¿Qué es el Servicio de Documentación Clínica?

SERVICIO DE DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

La Unidad de Documentación Clínica se encarga de la gestión de las historias clínicas que se hallan en formato papel como es su almacenamiento, conservación y préstamo a través del Archivo de historias clínicas.
Asimismo, el personal de la Unidad es el encargado de la extracción, clasificación y codificación de la información clínica de las historias clínicas derivada de la asistencia del paciente.

Otra de sus funciones es la gestión del acceso de los pacientes a los datos de sus historias clínicas y a la documentación sanitaria de acuerdo con la legislación vigente. Asimismo, de acuerdo con la Ley de Protección de Datos, la Unidad regula el acceso de otros usuarios autorizados, es decir, juzgados e inspección médica, a aquella información sensible contenida en las historias clínicas de los pacientes.

Esta Unidad también se encarga de la elaboración y difusión de la actividad asistencial que realiza el centro mediante la elaboración de indicadores de actividad en las diversas áreas del hospital.

Entre sus diversas actividades a realizar, aquí os dejo unos ejemplos. 

Actividad Documentación Clínica

•Mantenimiento y movimiento de historias clínicas en soporte papel.

•Copia de documentación clínica.

•Mantenimiento del fichero maestro de pacientes.

•Mantenimiento de la historia electrónica.

•Gestión de documentación clínica de otros hospitales.

•Preparación historias clínicas (Lista Espera Quirúrgica).

Actividad Codificación Clínica

•Codificación Clínica (CIE-9-MC/CIE-10-ES).

•Agrupación GRD (AP/APR).

•Revisión bases de datos clínicas: Hospitalización, Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) y Hospital de Día (HD).

•Control de calidad de la codificación.

Actividad información clínica

•Revisión del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD).

•Envío del CMBD al Instituto Nacional de Estadística (INE).

•Soporte a las Comisiones Clínicas: Documentación clínica, Mortalidad, complicaciones y reingresos, Unidad funcional de gestión de riesgos sanitarios.

•Revisión de la información clínica: Casuística hospitalización, CMA y HD, indicadores de complejidad, gestión de la hospitalización, CMA y HD, indicadores de mortalidad, de complicaciones y de reingresos.

•Soporte a la gestión clínica de los Servicios Médicos: Informes en relación con la gestión clínica de los servicios médicos y revisión de la calidad asistencial.

•Soporte a la gestión hospitalaria: Informes de gestión clínica y calidad asistencial del hospital.

•Elaboración de informes de calidad asistencial y seguridad de pacientes.

•Revisión indicadores Observatorio Calidad y AHRQ.